Manejo de la ciática, de la hernia discal y su cirugía 2ª parte
4 - Criterios
quirúrgicos en la hernia discal
1 – Que no exista contraindicación para la cirugía en
el paciente
2 – Clínica radicular persistente a pesar de 1 o 2
meses de tratamiento conservador.
3 - Episodios recurrentes, frecuentes e
incapacitantes, con las siguientes características (que acortan el tiempo de
reservado al tratamiento conservador):
· Dolor radicular: Se valorará
la intensidad y la respuesta al tratamiento de éste, y la conveniencia de
conceder oportunidad al tratamiento conservador.
· Déficit neurológicos
objetivables: La pérdida de fuerza en algún grupo muscular, las zonas de
hipoestesia o la abolición de los reflejos.
· Signos de tensión radicular:
Las maniobras de tensión radicular ponen de manifiesto el hecho de que la raíz
se encuentra en un compromiso de espacio, generalmente a causa de la compresión
herniaria. Apoyan la indicación junto con el resto de criterios.
· La intensidad del dolor puede
ser por sí misma una indicación quirúrgica, incluso para no respetar los
tiempos reservados al tratamiento conservador.
4 – Congruencia de los anteriores criterios clínicos y
hallazgos de la exploración con los hallazgos de la imagen:
Este punto es de especial interés; en numerosas
ocasiones, el origen del dolor no es herniario, y por lo tanto, su solución no
pasa por tratar la hernia;
5 - Supuestos en los que la indicación quirúrgica es urgente, o al menos merecen valoración urgente por el cirujano de columna:
1 – Déficit de fuerza muscular de rápida y reciente
instauración o de carácter progresivo.
2 – Signos de cola de caballo (o “cauda equina”): La
compresión del saco dural y por lo tanto las raíces de la cola de caballo,
pueden dar lugar a un cuadro de:
·
Adormecimiento, hormigueo
en el área de la zona genital o en las caras internas de los muslos (“silla de
montar”)
·
Incapacidad para orinar, o
para retener la orina o heces.
·
Incapacidad para caminar, o
hacerlo arrastrando los pies
·
Debilidad, paraparesia, pérdida
de sensibilidad o dolor en una o ambas piernas
6 – Indicación
de la técnica quirúrgica – Técnicas
En este punto tiene especial importancia recordar la
importancia de delimitar correctamente los casos en los que no es necesaria
ningún gesto quirúrgico más allá de la exéresis del fragmento herniario.
Como ejemplo, podemos mencionar los casos en los que
el dolor predominante es lumbar; mientras que el dolor radicular es mínimo o
inexistente. En estos casos es necesario añadir soluciones para la columna
lumbar como la artrodesis, o, simplemente, descartar la cirugía.
Imaginemos un paciente que presenta dolor lumbar de difícil manejo, sin ninguna clínica radicular.
Se amplían los
estudios de imagen con una RMN para una valoración más completa. En ella se
detectan una o varias hernias discales; sin embargo, insistimos, sin ninguna
clínica radicular.
En este caso,
se podría plantear una descompresión, una artrodesis, o simplemente un
tratamiento conservador, pero en ningún caso una discectomía aislada.
- La existencia de una hernia, independientemente de
su aspecto en la imagen, no es indicación de cirugía -
6.1 –
Discectomía simple:
La discectomía simple es una cirugía abierta, en la
que se a través de una incisión parasagital sobre el nivel deseado, se llega al
intervalo en el que se encuentra la hernia.
El acceso al canal, donde se encuentra la hernia,
precisa de dos gestos:
a) Laminectomía parcial, de la
lámina superior e inferior
b)Flavectomía: o retirada del
ligamento amarillo.
Tras el acceso al canal, se trabaja en un cuadrilátero
delimitado por el saco dural, ambas raíces y la articulación interfacetaria,
que se debe preservar.
6.2 – Microdiscectomía asistida por endoscopio:
En esta técnica, se minimiza la incisión, y se accede
al espacio interlaminar a través de un endoscopio; igualmente hay que realizar
una laminectomía parcial y flavectomía para acceder al mismo espacio que en la
anterior técnica.
6.3 – Discectomía percutánea lumbar endoscópica transforaminal:
En esta técnica, se accede con una aguja guía bajo
fluoroscopia hasta el foramen de conjunción, desde un punto alejado unos 10 o
12 cm. de la línea media, atravesando la musculatura. A través de ella, se
introducen dilatadores hasta 7 milímetros de diámetro.
Una vez colocado el sistema endoscópico en el agujero
de conjunción, aprovechando su zona más caudal que no está ocupada por la raíz
del nervio se accede a la periferia del disco donde se encuentra la hernia.
Mediante instrumental específico, se realiza la
exéresis de la hernia, sin haber sido preciso realizar laminectomía ni
flavectomía.
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1- Al no realizar laminectomía
ni flavectomía, no se debilitan las facetas articulares ni el istmo,
minimizando el riesgo de lisis como complicación de la discectomía tradicional.
2- Al ser un abordaje tan poco
cruento, la recuperación es prácticamente inmediata, con alta hospitalaria a
las pocas horas, y recuperación de la normalidad en 2 a 4 semanas.
3- La limitación para el acceso
al foramen de conjunción, hace necesario valorar la dificultad del acceso, y de
esta forma, el nivel L5-S1, las hernias de localización extensa intracanal, o
la forma de las palas ilíacas pueden, en algunos casos, contraindicar la
utilización de esta técnica.
Vídeos del procedimiento quirúrgico y entrevista con el Dr. Casal:
https://www.youtube.com/watch?v=n6UQrRN3_WU
https://www.youtube.com/watch?v=aZkZrDH68hw
El equipo del Dr. Casal realiza la técnica de endoscopia transforaminal como técnica de elección siempre que esta está indicada. En el momento actual es el equipo con una serie más larga realizada en nuestro país, con resultados altamente satisfactorios.
CLINICA "DKF"
Avda. Doctor Arce, 27 - 28002 Madrid
Tel: 915 615 328
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